様式第３号（第５条関係）

片品村農業委員会委員応募書

令和　　年　　月　　日

　片品村長　　　　　　　　　　様

応募する者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　年齢　　　　　性別　　
連絡先　　　　　（　　　　）　　　　　　　
　

片品村農業委員会の委員に応募します。

経　　　　　歴		
農業経営の概況		
認定農業者又は準ずる者に該当するか否かの別※該当するものに〇印を付けること	（　　）　認定農業者

（　　）　認定農業者に準ずる者（　　　　　　　　　　　　）

（　　）　該当なし	
応募の理由		
農業委員及び推進委員の両方に応募しているか否かの別	応募している　　　　　応募していない	
備　　　　　考	応募する委員の別に○　
農業委員　 ・　 農地利用最適化推進委員