入所者は、毎年５月末日（年度中途で入所の場合は、村長が別に定める日）までに収入申告書（別記様式第１号）に収入額、必要経費の額を記入し、領収書等金額の確認できる書類を添付のうえ、老人ホームを経由して村に提出するものとする。

扶養義務者（主たる扶養義務者となり得る者）は、毎年５月末日（年度中途で入所の場合は、村長が別に定める日）までに源泉徴収票の写し等、所得税課税額（村民税課税額）が明らかになる書類を村へ提出するものとする。

第３　費用徴収額の決定

村長は、提出された収入申告書等の審査、調査を行うとともに必要に応じ、関係機関等への照会を行う。

扶養義務者については、世帯調書（別記様式第２号）を作成し、認定するものとする。

なお、収入申告書等が提出されない場合、又は提出された収入申告書等に誤りを発見した場合には、入所者、扶養義務者、老人ホーム、関係機関等と連絡し、必要な書類を整備するものとする。

第４　納入等

村長は、決定した費用徴収額に基づき（月末）調定を行うものとする。

村長は、費用徴収台帳（別記様式第３号）を作成し、常に入所者及び扶養義務者の階層区分の認定、徴収状況を把握しておくものとする。

入所者及び費用徴収の対象となる扶養義務者は、納入すべき金額を納入通知書により指定された期日までに金融機関へ払い込むものとする。

第５　老人ホームの協力

村長は、老人ホームが次の事務について、入所者に対して便宜を図るよう老人ホームと十分連絡調整を行うものとする。

老人ホームあてに一括送付された収入申告書の各入所者への配付

収入申告書の記入についての入所者への説明

入所者から申出があった場合における収入申告書の記入

収入申告書の取りまとめ及び村への送付

老人ホームあてに一括送付された老人ホーム費用徴収額決定通知書及び納入通知書の各入所者への配付

入所者から申出があった場合における徴収金の納入

この要綱は、平成５年４月１日から適用する。

附　則（令和元年12月18日要綱第16号）

この要綱は、公布の日から施行する。

別記様式第１号（第２項関係）

別記様式第２号（第３項関係）

別記様式第３号（第４項関係）